EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ(A) [FEDERAL / DE DIREITO] DA [__ª] VARA [FEDERAL / DA FAZENDA PÚBLICA] DE [CIDADE/UF]
[NOME DO IMPETRANTE], [qualificação completa, CPF/CNPJ, endereço e e-mail], por seu(sua) advogado(a) [nome], OAB/[UF] nº [número], com endereço profissional em [endereço], vem, respeitosamente, com fundamento no art. 5º, LXIX, da Constituição e na Lei 12.016/2009, impetrar
MANDADO DE SEGURANÇA, com pedido liminar
contra ato do(a) [CARGO DA AUTORIDADE COATORA], com endereço em [endereço], vinculado(a) a [PESSOA JURÍDICA], pelos fatos e fundamentos a seguir.
I. DA TEMPESTIVIDADE
O(a) impetrante teve ciência do ato em [data]; o prazo de 120 dias (art. 23 da Lei 12.016/2009) termina em [data].
II. DO ATO COATOR
[O ato praticado ou a omissão, quando, por quem e com que fundamento, com o documento que o comprova.]
III. DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO
[O direito do(a) impetrante, demonstrado de plano pelos documentos anexos, e a norma que a autoridade violou. Precedentes do tribunal, com número e data.]
IV. DA LIMINAR
Há fundamento relevante, pelas razões acima, e do ato impugnado pode resultar a ineficácia da medida, caso seja deferida apenas ao final, porque [risco concreto] (art. 7º, III, da Lei 12.016/2009). Requer-se, liminarmente, [a suspensão do ato / a determinação de que a autoridade …].
V. DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
a) a concessão da liminar para [suspender o ato … / determinar …];
b) a notificação da autoridade coatora para prestar informações em 10 dias (art. 7º, I);
c) a ciência ao órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada (art. 7º, II);
d) a oitiva do Ministério Público (art. 12);
e) a concessão da segurança para [anular o ato / assegurar o direito de …].
Dá-se à causa o valor de R$ [valor].
Nestes termos, pede deferimento.
[Cidade], [data].
[Nome do(a) advogado(a)] — OAB/[UF] nº [número]